Resümee der Landtagswahl

38 Fortbildung Name Bei

38 Fortbildung Name Bei kleinen zahnärztlichen Eingriffen Bei kleinen zahnchirurgischen Eingriffen Bei Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko ASS (75-100mg) Weiternehmen Weiternehmen Weiternehmen Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Doppeltherapie (Thrombozytenaggregations- Hemmer) Marcumar ® (Phenprocoumon) Xarelto ® (Rivaroxaban) Lixiana ® (Edoxaban) Eliquis ® (Apixaban) Pradaxa ® (Dabigatran) Weiternehmen Rücksprache mit Hausarzt bzw. behandelndem Internisten Weiternehmen Weiternehmen Weiternehmen Weiternehmen Weiternehmen Weiternehmen, ggf. Behandlung durch Spezialisten 1-2 Tage präoperativ INR-Wert bestimmen lassen, ggf. Behandlung durch Spezialisten Möglichst 12-24 h nach letzter Einnahme, ggf. Behandlung durch Spezialisten Nierenfunktion erfragen! Möglichst 12-24 h nach letzter Einnahme* ggf. Behandlung durch Spezialisten, ggf. Fachklinik Ggf Behandlung durch Spezialisten, ggf. Fachklinik Bei großen Eingriffen Fachklinik Behandlung durch Spezialisten/Fachklinik Ggf. Behandlung durch Spezialisten, ggf Fachklinik, ggf. Bridging Am Behandlungstag pausieren*, ggf. Behandlung durch Spezialisten, ggf. Fachklinik Fachklinik Vorstellung Fachklinik, Eingriff ≥48 h nach letzter Einnahme bei hohem Blutungsrisiko Vorstellung Fachklinik, das Pausieren richtet sich nach der Kreatinin- Clearance *Nach dem postoperativen Beobachtungszeitraum von sechs Stunden ohne Nachblutung ist eine Einnahme wieder möglich und sinnvoll Gerinnungshemmende Medikamente. Nach dem postoperativen Beobachtungszeitraum von 6 Stunden ohne Nachblutung ist eine Einnahme wieder möglich und sinnvoll (Tabelle 2). Versorgungsengpass im Falle einer Nachblutung zu verhindern. Aktuelle Leitlinien. Aus der aktuellen S3-Leitlinie der DGZMK 5 gehen folgende Empfehlungen und Expertenkonsense hervor: Vor einem Eingriff sollte das Blutungsrisiko abgeschätzt werden. Im Falle erhöhter Blutungsrisiken sollte der Eingriff gegebenenfalls durch einen Fachzahnarzt für Oralchirurgie oder eine*n Fachärzt*in für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie durchgeführt werden. Bei typischen zahnärztlichen und kleinen zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im komprimierbaren Bereich kann Phenprocoumon (Marcumar ® ) weiter eingenommen werden. Bei Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko sollte jedoch erwogen werden, ob der Eingriff durch eine*n Spezialist*in oder eine Fachklinik durchgeführt wird. Im Falle von Dabigatran (Pradaxa ® ) kann die Therapie fortgeführt werden. Ebenso ist eine Unterbrechung der Einnahme nach Risikoabwägung für einen Tag möglich. Der Eingriff sollte im Falle der ununterbrochenen Einnahme so kurz wie möglich vor der erneuten Einnahme stattfinden, damit der Plasmaspiegel zum Zeitpunkt des Eingriffs so niedrig wie möglich ist. Eingriffe mit erhöhtem Blutungsrisiko sollten möglichst nicht 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme von Dabigatran stattfinden und möglichst in einer Fachklinik durchgeführt werden. Solange postoperativ keine Nachblutung aufgefallen ist, sollte die Einnahme von Dabigatran unmittelbar fortgesetzt werden. Hier hat sich eine postoperative Beobachtungszeit von sechs Stunden etabliert. Bei Rivaroxaban (Xarelto ® ), Apixaban (Eliquis ® ) und Edoxaban (Lixiana ® ) gilt ebenfalls, dass die Einnahme bei niedrigem Blutungsrisiko nicht unterbrochen werden sollte. Es sollte ebenfalls ein möglichst großer Abstand zur letzten Einnahme eingehalten werden, sprich: Kurz vor der nächsten regulären Einnahme. Die Einnahme sollte bei Ausbleiben ZBW 5-6/2021 www.zahnaerzteblatt.de

Fortbildung 39 einer postoperativen Nachblutung im postoperativen Beobachtungszeitraum (6 Stunden) wieder erfolgen. ASS sollte weitergenommen werden. Ein Benefit des Auslassens kann hier nicht gezeigt werden. Durch die irreversible Inhibition der Thromboxansynthese müsste man ASS für die gesamte Lebensdauer eines Thrombozyten – also für circa sieben Tage – auslassen, um wieder eine „normale“ Thrombozytenaggregation zu erzielen. Das kardiovaskuläre Risiko ist in diesem langen Zeitraum zu hoch, um das Absetzen zu rechtfertigen. Ebenso verhält es sich bei Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor, jedoch sollte hier die Behandlung durch einen Spezialisten/Fachklinik erwogen werden. Bekommen Patient*innen eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung (beispielsweise ASS und Clopidogrel), so empfiehlt die Leitlinie, den Eingriff keinesfalls ohne hausärztliche Rücksprache durchzuführen und möglichst so lange zu verschieben, bis eine doppelte Medikation nicht mehr erforderlich ist. Dies ist z. B. sechs bis zwölf Monate nach einer durchgeführten Herzkatheterintervention, wie z. B. Stentimplantation der Fall. Sollte das nicht möglich sein, so ist der Eingriff möglichst unter stationären Kautelen in einer Fachklinik durchzuführen 5 . Begründet ist dies sowohl in einem erhöhten lokalen Blutungsrisiko als auch in einem erhöhten kardiovaskulären Risiko. Fazit. Im Falle von antikoagulierten Patient*innen ist Vorsicht geboten. Eine genaue Anamnese ist unabdingbar. Hier ist es mitunter sehr hilfreich, sich bezüglich der Indikationsstellung und Risikoeinschätzung mit der/dem behandelnden Hausärzt*in in Verbindung zu setzen. Ein Absetzen der gerinnungsbeeinflussenden Medikationen kann in Einzelfällen sinnvoll sein, sollte aber in jedem Falle mit der/dem Hausärzt*in besprochen werden. In aller Regel müssen wir davon ausgehen, dass unsere Eingriffe unter laufender antikoagulativer Therapie durchzuführen sind. Deswegen sollten lokale hämostyptische Maßnahmen vor dem Eingriff bedacht und vorbereitet werden. Adaptive Nähte, ein dichter Wundverschluss und die Kürettage der Extraktionsalveole mit vollständiger Entfernung des Granulationsgewebes sind hier vorzunehmen. Wichtig ist ebenso, der/dem Patient*in genaue Verhaltensregeln an die Hand zu geben. Sollte eine praxisinterne Behandlung unter diesen Bedingungen schwierig sein, so sollte der Kontakt zu einer/einem Fachzahnärzt*in für Oralchirurgie oder einer/einem Fachärzt*in für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie gesucht werden. Möglicherweise ist eine Behandlung unter stationären Kautelen sinnvoll, um eine adäquate postoperative Überwachung zu gewährleisten. Laut aktueller Studienlage können kleine zahnchirurgische Eingriffe in Bezug auf Phenprocoumon (Marcumar ® ) ohne ein Bridging der antikoagulativen Therapie unter Berücksichtigung lokalhämostyptischer Maßnahmen durchgeführt werden. Bei Name Halbwertszeit Antagonisierbar* Xarelto ® (Rivaroxaban) Lixiana ® (Edoxaban) Eliquis ® (Apixaban) Pradaxa ® (Dabigatran) Orale Antikoagulantien. Übersicht über DOAKs (direkte orale Antikoagulantien). *Die Antagonisierung ist auf lebensbedrohliche Blutungskomplikationen und Notfalloperationen beschränkt (Tabelle 3). Dr. R. Schappacher PD Dr. Dr. T. Fillies 5 -13 h Ondexxya ® (Andexanet alfa) 10 -14 h Kein zugelassenes Medikament, Gabe von Prothrombin- Komplexkonzentrat (PPSB) Ca 12 h Ondexxya ® (Andexanet alfa) 14 -17 h Praxbind ® (Idarucizumab) *Die Antagonisierung ist auf lebensbedrohliche Blutungskomplikationen und Notfalloperationen beschränkt. den DOAKs (Xarelto ® , Pradaxa ® , Eliquis ® , Lixiana ® ) verhält es sich ähnlich, jedoch müssen hier die Einnahmezeiten beachtet werden. Bei größeren Eingriffen mit Bezug zum Mundboden oder den Kieferhöhlen muss die antikoagulative Therapie genauer abgewogen und eine zusätzliche Vorstellung der/des Patient*in in einer Fachklinik in Betracht gezogen werden. In Anbetracht der vielen Präparate auf dem Markt sowie der patientenindividuellen Risikosituation ist in jedem Falle ein kurzes Gespräch mit den behandelnden hausärztlichen Kollegen sinnvoll. Das Literaturverzeichnis kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14 oder E-Mail: info@ zahnaerzteblatt.de. Dr. Robert Schappacher, PD Dr. Dr. Thomas Fillies, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Marienhospital Stuttgart Assistenzarzt, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Marienhospital Stuttgart Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Marienhospital Stuttgart www.zahnaerzteblatt.de ZBW 5-6/2021