Parodontologie – zurück in die Zukunft

22 Titelthema Abb. 4a

22 Titelthema Abb. 4a Abb. 4b Fotos/Abbildungen: Dr. Hierse, Priv.-Doz. Dr. Kebschull Vertikaler Defekt. Regeneration eines vertikalen Defekts am Zahn 47 durch subgingivales Debridement: röntgenologische Ausgangssituation, mesial vertikaler Knochendefekt (Abb. 4a), röntgenologische Situation neun Monate nach dem subgingivalen Debridement, autogene Regeneration des vertikalen Knochendefektes (Abb. 4b). ihre Anwendung vorwiegend bei der Reevaluation und der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) findet. Diese Therapiephasen zeichnen sich durch die Beseitigung des nicht-mineralisierten bakteriellen Biofilms aus. Hierfür eignet sich die Pulverstrahltechnik, da sie eine sehr gründliche und minimal traumatisierende Entfernung des bakteriellen Biofilms ermöglicht. Durch das wenig-abrasive Glycin- oder Erythritolpulver ist eine besonders schonende Bearbeitung der Wurzeloberflächen ohne kritischen Substanzverlust bis in eine subgingivale Tiefe von fünf mm möglich [18]. Hoch-abrasives Natriumbicarbonatpulver sollte ausschließlich für die supragingivale professionelle Zahnreinigung benutzt werden [19]. Die Pulverstrahltechnik mit substanzschonenden Pulvern eignet sich hervorragend für die UPT, da hier eine häufige Reinigung stattfinden muss. Harte Auflagerungen bleiben durch dieses Verfahren allerdings unberührt und müssen separat entfernt werden. Was tun bei Resttaschen? Sollten nach der nichtchirurgischen Therapie Resttaschen persistieren, kann das mehrere Ursachen haben, woraus sich verschiedene Therapieoptionen ergeben (s. Abb. 1). Resttaschen stellen einen Entzündungsherd dar, der zum weiteren Abbau des Zahnhalteapparates führt. Insbesondere führen residuale Sondierungstiefen ≥ sechs mm zu einem weiteren Fortschreiten des Attachmentverlusts [20, 21]. Liegen nur wenige Resttaschen mit ≤ fünf mm vor, können diese im Rahmen der UPT regelmäßig konventionell gereinigt werden. So kann eine mehrfach wiederholte subgingivale Reinigung dieser Taschen auf Dauer zu deren Elimination führen [22]. Parodontalchirurgie Sind nach dem subgingivalen Debridement generalisiert Taschen > 5 mm vorhanden, sollte eine weiterführende chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden. Weiterhin ist beim Vorhandensein von mit Taschen assoziierten anatomischen Gegebenheiten ein chirurgisches Verfahren indiziert, da so die Ursache beseitigt wird. Solche anatomischen Gegebenheiten können beispielsweise vertikale Knochendefekte oder die Furkation sein. Grundsätzlich sollte in der Parodontalchirurgie ein mikrochirurgisches Konzept angewendet werden. Es gibt speziell für die regenerative Parodontalchirurgie entwickelte gewebeschonende Schnitttechniken, mit dem Ziel, das Gewebe so wenig wie möglich zu traumatisieren und einen spannungsfreien, primären Wundverschluss zu erzielen [23-25]. Zugangslappen. Beim Zugangslappen wird ein Mukoperiostlappen gebildet, so dass die Wurzeloberflächen unter Sicht gereinigt werden können. Dies ist sinnvoll, wenn Zahnbesonderheiten wie Einziehungen oder Überhänge eine gründliche Reinigung beim geschlossenen Vorgehen behindern und keine ausgeprägten supra- oder intraalveolären Taschen vorhanden sind. Weiterhin ist dieses Vorgehen in ästhetisch wichtigen Situationen vorteilhaft. Regeneration. Durch regenerative Maßnahmen werden verloren gegangene Strukturen des Zahnhalteapparates wiederhergestellt. Dafür werden Schmelz- Matrix-Proteine (SMP) oder die gesteuerte Geweberegeneration (guided tissue regeneration, GTR) mithilfe von Membranen, beides häufig in Kombination mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterial, verwendet [26]. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zeigt, dass gleichwertige Ergebnisse mit der Anwendung von SMPs sowie der GTR erzielt werden und über einen Zeitraum von fünf bis zehn Jahren stabil bleiben [27]. Der Einsatz von regenerativem Vorgehen ist allerdings limitiert. So sind defektbezogen eine tiefe, intraossäre vertikale Komponente mit einem kleinen Defektwinkel und möglichst vielen Knochenwänden für den Erfolg regenerativer Verfahren notwendig [28, ZBW 7/2017 www.zahnaerzteblatt.de

Titelthema 23 29]. Patientenbezogene Faktoren wie Mundhygiene und Compliance sowie die parodontale Restinfektion, der Allgemeinzustand und der Raucherstatus spielen ebenfalls eine Rolle für den Therapieerfolg [30]. Begrenzter ist die Indikationsstellung für die Regeneration von Furkationsdefekten. So ist durch die GTR bei intraalveolären bukkalen Grad-II-Furkationen sowohl im Ober- als auch Unterkiefer eine Defektauffüllung zu erzielen. Ein komplettes Schließen der Furkation wird allerdings nur selten erreicht. Der Erfolg ist bei approximalen Furkationsarealen hingegen nicht vorhersagbar. Furkationen des Grades III können nicht durch regenerative Maßnahmen verbessert werden. Der Einsatz von autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien scheint den Effekt der GTR zu unterstützen. Für eine Regeneration durch die Applikation von SMPs gibt es bislang für den Furkationsbereich nur begrenzte Daten. Dennoch scheint das Einbringen klinische Verbesserung bei bukkale Grad-II-Furkationsdefekten im Unterkiefer zu bewirken [31]. Resektive parodontalchirurgische Maßnahmen. Das Standardverfahren der resektiven Parodontalchirurgie ist nach wie vor der apikale Verschiebelappen mit Osteoplastik bzw. begrenzter Osteotomie zur Beseitigung von Knochenwülsten und flachen bis moderaten Knochentaschen [32]. Ein apikaler Verschiebelappen ist bei Resttaschen im Seitenzahngebiet indiziert, die nicht für Regeneration geeignet sind. Beim Vorliegen von fortgeschrittenen Furkationsbeteiligungen stellen weitere resektive Verfahren wie Wurzelamputation, Hemisektion, Tunnelierung oder Prämolarisierung eine gute Möglichkeit zur Elimination des Furkationsraums dar. Eine neue resektive Operationstechnik wurde 2007 von Carnevale veröffentlicht. Die sogenannte Fibre Retention Osseous Resective Surgery besteht darin, dass hier nicht der Boden der Knochentasche, sondern das bindegewebige Attachment als Referenz für die Knochenchirurgie genommen wird [33]. Dieses Verfahren führt zu einer Elimination intraalveolärer Knochentaschen und Gestaltung einer positiven Knochenarchitektur bei gleichzeitig geringerer Knochenresektion. Durch diese Methode können Resttaschen effektiv beseitigt werden und Zähne dauerhaft durch die unterstützende Parodontitistherapie erhalten werden [34, 35]. Grundsätzlich sollten für dieses Verfahren die zu behandelnden Zähne lange Wurzeln besitzen [36]. sollte das UPT-Intervall in Abhängigkeit patientenspezifischer Risikofaktoren zwischen zwei bis vier Mal pro Jahr betragen. Weiterhin sollte dem Patienten der Sinn des dauerhaften UPT-Programms verdeutlicht werden, da sich eine fehlende Compliance und unregelmäßige Teilnahme negativ auf den langfristigen Behandlungserfolg ausübt. Bei den Sitzungen ist eine Mundhygieneinstruktion, -übung und die Remotivation wichtig. Weitere integrale Bestandteile des UPT sind die parodontale Untersuchung sowie die professionelle mechanische Plaqueentfernung aller Zähne und die subgingivale Instrumentierung pathologischer Bereiche. Darüber hinaus empfiehlt es sich, den Patienten auf Verhaltensgewohnheiten im Sinne eines gesunden Lebensstils hinzuweisen (z. B. Raucherentwöhnung, Kontrolle von Begleiterkrankungen). Durch die regelmäßige Teilnahme am UPT kann die Krankheitsprogression und der Zahnverlust deutlich reduziert werden. Fazit. Dank zahlreicher Fortschritte in der Parodontitistherapie sind vorhersagbar gute Ergebnisse durch die nicht-chirurgische Therapie zu erzielen. Zur Beseitigung persistierender Resttaschen kann eine Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten durchgeführt werden. Die chirurgischen Konzepte werden immer weiter verfeinert, um so den Behandlungserfolg zu optimieren. Ein weiterer entscheidender Faktor für den langfristigen Zahnerhalt ist die Durchführung einer regelmäßigen parodontalen Nachsorge. Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de. Dr. Lisa Hierse, Priv.-Doz. Dr. Moritz Kebschull Unterstützende Parodontitistherapie (UPT) Die sekundäre Prävention der Parodontitis besteht darin, eine weitere Progression oder Rekurrenz der Erkrankung zu vermeiden, sprich weiteren Attachmentverlust. Nach Abschluss der „aktiven Phase“ der Parodontitistherapie werden die Patienten in das Programm der UPT überführt. Optimalerweise hat der Patient zu diesem Zeitpunkt keine Taschen > fünf mm. 2015 fand der 11. European Workshop on Periodontology zu dem Thema Prävention statt [37]. Demnach Dr. Lisa Hierse Priv.-Doz. Dr. Moritz Kebschull DG PARO Spezialistin für Parodontologie ® Magdeburg Fachzahnarzt für Parodontologie, DG PARO Spezialist für Parodontologie® Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive ZahnheilkundeZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Bonn www.zahnaerzteblatt.de ZBW 7/2017