Parodontologie – zurück in die Zukunft

16 Titelthema

16 Titelthema Berufspolitische Stellungnahme von Dr. Ute Maier Parodontitistherapie auf dem Prüfstand Die Parodontitistherapie ist seit Jahrzehnten im BEMA verankert. Allerdings hinken die Gebührenpositionen seit langem den wissenschaftlichen Erkenntnissen hinterher. Erste Forderungen der KZBV nach einer Überarbeitung stammen bereits aus den 1990er-Jahren. Bei den Diskussionen im Vorfeld zur BEMA-Umrelationierung 2004 wurde schnell klar: Der die Behandlung von Parodontopathien betreffende Teil des BEMA muss dringend überarbeitet werden. Die KZBV legte schon damals ein umfassendes, mit der Wissenschaft abgestimmtes PAR-Behandlungskonzept vor. Doch dieses wurde aufgrund der Vorgaben der Politik letztendlich wieder verworfen: Neue Leistungen sollten zwar in den Leistungskatalog aufgenommen werden, die gesamten Ausgaben für den zahnärztlichen Bereich durften aber nicht steigen. Im Ergebnis wurden die vorher schon bestehenden Leistungen mit kleinen Änderungen in den neuen Leistungskatalog übernommen, allerdings zu deutlich geringeren Honoraren als zuvor. Es fand eine Absenkung um 30 Prozent statt. Im Jahr 2013 ergriffen die Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) mit ihrem Antrag erneut die Initiative! Die PAR-Behandlung sollte insgesamt auf den Prüfstand gestellt und methodisch neu bewertet sowie die Richtlinien entsprechend angepasst werden. Nach eingehender Diskussion in den Gremien leitete der G-BA sodann ein sogenanntes Methodenbewertungsverfahren nach § 135 SGB V ein und entschied schließlich das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit der Erstellung eines Berichts zur Nutzenbewertung der Systematischen Behandlung von Parodontopathien zu beauftragen. Dabei sollten der Nutzen von derzeit sich im Leistungskatalog der GKV befindlichen Behandlungsmethoden und auch von dort nicht aufgeführten, „neuen“ Behandlungsmethoden hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte bei Patienten mit behandlungsbedürftigen Parodontopathien geklärt werden. Konkret wurden folgende Fragestellungen untersucht: 1) Die geschlossene mechanische Therapie der betroffenen Parodontien als alleinige Behandlung oder als Ergänzung zu einer anderen Behandlung im Vergleich zu keiner Behandlung. 2) Jegliche nicht antibiotische Behandlung im Vergleich mit der geschlossenen mechanischen Therapie. 3) Antibiotische Behandlung: a) Jegliche antibiotische Behandlung (lokal oder systemisch, alleinig oder ergänzend) im Vergleich zur geschlossenen mechanischen Therapie. b) Die lokale Antibiotikagabe ergänzend zur geschlossenen mechanischen Therapie im Vergleich zur systemischen Antibiotikagabe ergänzend zur geschlossenen mechanischen Therapie. c) Die mikrobiologische Diagnostik vor systemischer Antibiotikagabe im Vergleich zur systemischen Antibiotikagabe ohne vorherige mikrobiologische Diagnostik. 4) Die strukturierte Nachsorge (Mundhygieneunterweisung, instrumentelle Reinigung in regelmäßigen Intervallen) im Vergleich zu keiner strukturierten Nachsorge. Das Ergebnis dauerte lange – immer wieder wurde vom IQWIG die Veröffentlichung des Vorberichts verschoben – und war dann enttäuschend. Aufgrund des methodischen Ansatzes des IQWIG, der ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) in die Nut- Foto: G-BA zenbewertung einschloss und ausschließlich auf die bestmögliche anstatt die bestverfügbare Evidenz rekurrierte, wurden systematisch die vielfältigen vorhandenen, weltweit anerkannten Studien und jahrzehntelangen Erkenntnisse ausgeschlossen. Ein allgemeines Unverständnis und Kopfschütteln in der Wissenschaft war die Folge. Denn nur in zwei Fällen zeigten Studien nach der Recherche des IQWIG einen Vorteil auf: bei der geschlossenen mechanischen Therapie (GMT) wurde eine Verbesserung bezüglich der Gingivitis – und nicht der Parodontitis! – attestiert und Erfolge zeigten sich auch bei einem individuell angepassten Mundhygiene-Schulungsprogramm. Dieses umfasst neben der Vermittlung von Kenntnissen auch das Training von individuell auf die Mundverhältnisse abgestimmten Techniken, ein „Selbstmonitoring“ unter anderem ZBW 7/2017 www.zahnaerzteblatt.de

Buchtipps 17 mittels eines Mundhygiene-Tagebuchs und die Einübung von Strategien zur Problemlösung für die Zeit nach der Therapie – insgesamt ein Trainingsprogramm, das im Rahmen eines wissenschaftlichen Projekts mit einzelnen Patienten, nicht jedoch mit dem Großteil der Patienten im Praxisalltag realisierbar ist. Entsprechend klar fielen dann auch die Reaktionen von Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV) und Deutscher Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) in ihren ersten Stellungnahmen zur Veröffentlichung des Vorberichtes im Januar aus. Prof. Dr. Christof Dörfer, Präsident der DG PARO, konstatierte: „Ersetze man ‚bestverfügbar‘ durch ‚bestmöglich‘, pervertierte man den Evidenzbegriff“. Und weiter: „Ignoriert man die bestverfügbare Evidenz, macht man sich nicht nur international lächerlich, man lässt auch die unzähligen seit Jahrzehnten erfolgreich behandelten Patienten unberücksichtigt.“ Und Dr. Wolfgang Eßer, Vorsitzender der KZBV, kritisierte zu Recht: „Wer Versorgungsformen, die weltweit auf wissenschaftlicher Erkenntnislage angewendet werden, mit einem Federstrich den Nutzen abspricht, muss sich fragen lassen, ob seine Methoden zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln auch auf nicht medikamentöse Therapieformen in Human- und Zahnmedizin angewendet werden können.“ Nun ist das IQWIG gefordert, die vorgetragenen Argumente aus den Stellungnahmen zum Vorbericht und der wissenschaftlichen Erörterung der unklaren Aspekte in den schriftlichen Stellungnahmen Ende März zu würdigen und ggf. den Vorbericht um die Bewertung weiterer aktueller Studien zu ergänzen. Der Abschlussbericht wird somit noch auf sich warten lassen. Man darf gespannt sein, ob das IQWIG an seiner Positionierung festhält und wie der G-BA dann mit dem Bericht umgeht. Dr. Ute Maier, Vorstandsvorsitzende der KZV BW, ist auf Bundesebene als Vorsitzende der AG PAR-Strategie der KZBV eng an der Neuausrichtung der Parodontitisversorgung in der GKV beteiligt Workflow von A bis Z Dentale Ästhetik Dieses Buch bringt die aktuellen technologischen Fortschritte in der ästhetischen Zahnheilkunde zusammen und zeigt, wie man sie erfolgreich in die tägliche Praxis integrieren kann. Der Schwerpunkt des Buches liegt auf ästhetischen Materialien, ihren Einsatzmöglichkeiten und ihrer technischen Anwendung. Eine besondere Rolle spielt hierbei die Visualisierung der späteren Versorgung und die Möglichkeit der inversen Schichttechnik. Mit mehr als 1200 detailreichen, teilweise großformatigen Fotografien und mit knappen, schematischen Step-by-step-Erklärungen gibt das Buch das notwendige Rüstzeug für das Erreichen vorhersagbarer, sicherer Ergebnisse. Das Buch behandelt u. a. folgende Themen: Dentalfotografie (Grundlagen der digitalen Fotografie), Ästhetische Vorschau (Direktes System, Direktes System und CAD/CAM-System), Klinische Fälle, Inverse Schichttechnik, Lithiumdisilikat. IZZ Vincenzo Musella Dentale Ästhetik Workflow von A bis Z 1. Auflage 2017 456 Seiten Quintessence Publishing ISBN 978-3-86867-361-6 189 Euro Herausforderungen und Lösungen Endodontische Revisionen Die Nachfrage nach anspruchsvollen Revisionsbehandlungen ist in den vergangenen zehn Jahren deutlich gestiegen. Die Patienten verlangen heute, dass ihre endodontisch behandelten Zähne im Bedarfsfall durch eine Revisionsbehandlung weiter erhalten werden. Die endodontische Revisionsbehandlung hat längst ihren Platz unter den bewährten therapeutischen Möglichkeiten der Endodontie eingenommen. Dieses Buch führt in logischen Schritten durch das Thema der endodontischen Revisionsbehandlung. Die ersten beiden Kapitel behandeln die Grundbedingungen von Erfolg und Misserfolg endodontischer Behandlungen sowie die Indikationen für eine Revisionsbehandlung. Die übrigen Kapitel basieren auf einer chronologischen, praktischen Herangehensweise und beschreiben die derzeitigen Methoden, Materialien und Geräte der verschiedenen Phasen der Revisionsbehandlung. Der Text ist großzügig mit Tabellen, Fotos und Zeichnungen illustriert. IZZ Mario Luiz Zuolo, Daniel Kherlakian, José Eduardo de Mello Jr., Maria Cristina Coelho de Carvalho, Maria Inês Ranazzi Cabral Fagundes, Michael Hülsmann Endodontische Revisionen 1. Auflage 2017 Quintessence Publishing ISBN 978-3-86867-346-3 178 Euro www.zahnaerzteblatt.de ZBW 7/2017