LZK BW beschließt Weiterbildungsordnung

34 Fortbildung die sich

34 Fortbildung die sich durch Lufteinschlüsse wiederum als „white lines" im Schmelz in einigen Mikrometern Entfernung parallel zum adhäsiven Interface darstellen [9, 10, 11, 12, 14]. Schmelzmasse wird auf den Silikonschlüssel appliziert. Das Komposit wird mit einem Spatel zu einer ca. 0,5 mm dünnen Schicht ausgestrichen (Abb. 9). Silikonschlüssel. Der mit Komposit beschickte Silikonschlüssel wird sorgfältig von oral an die frakturierten Zähne appliziert (Abb. 10). Inzisalkanten. Fertig aufgebaute orale Flächen und Inzisalkanten mit Schmelzkomposit (Abb. 11). Dentinmasse. Aufbau der internen Zahnstrukturen mit Dentinmasse (Abb. 12). Ästhetisch motivierte Restaurationen. Werden mit Kompositen defektunabhängige ästhetische Korrekturen durchgeführt, wie beispielsweise Änderungen der Zahndimensionen (z. B. Verbreiterungen, Diastemaschluss), der Zahnform von Zähnen mit mangelhafter Form (z. B. Umformung von Zapfenzähnen), der Zahnform von Zähnen mit gingivalparodontalen Rezessionen (z. B. Verkleinerung schwarzer zervikaler Dreiecke), der Zahnstellung (z. B. Labialisierung durch vestibuläre Verblendung eines palatinal inklinierten bzw. positionierten Frontzahnes), der Zahnfarbe bzw. werden direkte Kompositveneers angefertigt, so kann in vielen Fällen auf eine Präparation des Zahnes komplett verzichtet werden [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. Da direkte Kompositrestaurationen im Gegensatz zu laborgefertigten Keramikversorgungen keine Mindestschichtstärken erfordern, kann situationsabhängig ein zervikales oder approximales Überkonturieren auch ohne Präparation vermieden werden [27, 29]. Beim Diastemaschluss entsteht durch den rundlich verlaufenden Übergang von der Approximalkontur auf die Labialfläche des Zahnes eine breite „natürliche Anschrägung", die durch eine langsam ansteigende Kompositschichtstärke in laterale Richtung die optischen Eigenschaften der unterschiedlichen Materialien langsam ineinander überführt und somit einen harmonischen, praktisch unsichtbaren Farbverlauf zwischen Komposit und Zahnhartsubstanz erlaubt [29]. Allerdings kann es bei einzelnen Form- und Stellungskorrekturen, in Abhängigkeit von der Ausgangslage und dem Behandlungsziel, aber durchaus notwendig sein, bestimmte Zahnbereiche mittels selektiver Schmelzplastik abzutragen, während gleichzeitig andere Bereiche des selben Zahnes durch gezieltes Auftragen von Komposit vergrößert werden [27]. Subtraktive Korrekturen sind immer dann angezeigt, wenn der Fall nicht alleine durch additive Maßnahmen zu lösen ist. Der selektive Substanzabtrag bei Form- und Stellungskorrekturen beschränkt sich im Regelfall auf die Schmelzhülle. Die Korrektur von ausgeprägten Stellungsanomalien, hypoplastischen Schmelzveränderungen oder massiven Verfärbungen kann jedoch auch umfangreichere Präparationsmaßnahmen erforderlich machen [27]. Eine nicht instrumentierte Schmelzfläche muss vor der adhäsiven Haftvermittlung zuerst gründlich von externen Auflagerungen und der Pellikelschicht gereinigt werden [16, 31]. An der unpräparierten Schmelzoberfläche kann auch bei bleibenden Zähnen eine äußere Schicht prismenfreien Schmelzes vorliegen [32] bzw. in der obersten Schmelzschicht vermehrt Fluorid eingelagert sein [2], was sich in reduzierten Haftfestigkeiten auswirken kann [33]. ZBW 8-9/2016

Fortbildung 35 Um dennoch klinisch ausreichende Haftfestigkeiten zu erzielen, sollte in derartigen Fällen die Einwirkzeit der Phosphorsäure am Schmelz auf 60 s verlängert werden [2, 34]. Alternativ kann die unpräparierte Schmelzoberfläche vor der Säureapplikation auch mit Feinkorndiamanten, rotierenden Scheibchen oder oszillierenden Feilensystemen mechanisch angeraut und somit die prismenfreie Schicht eliminiert werden [35, 36, 37, 38, 39]. Sehr gut eignet sich auch das Abstrahlen der relevanten Zahnoberfläche mit Aluminiumoxidpulver (50 µm) [16, 40, 41]. Adhäsive Haftvermittlung. Am Schmelz stellen Etch&Rinse­Adhäsive, denen eine Konditionierung der Zahnoberfläche mit Phosphorsäure vorausgeht, immer noch den Goldstandard dar und sind aufgrund ihrer besseren Haftvermittlung und Randdichtigkeit den selbstätzenden Primern vorzuziehen [42, 43, 44, 45, 46, 47]. Sollen selbstkonditionierende Adhäsivsysteme (Self­Etch­Adhäsive), die eine Säurefunktionalität in ihren multifunktionalen Monomeren enthalten, für die Haftvermittlung eingesetzt werden, so ist zu beachten, dass diese auf dem Zahnschmelz und vor allem auf nicht instrumentierten Schmelzoberflächen, aufgrund ihres im Vergleich zur Phosphorsäure geringeren Demineralisationspotenzials, immer noch Schwächen aufweisen [46]. Daher empfiehlt sich vor dem Einsatz solcher Adhäsive eine zusätzliche konventionelle Phosphorsäureätzung vor allem des nicht präparierten Schmelzes. Aber auch auf beschliffenem Schmelz ist eine vorausgehende Ätzung förderlich [43, 44, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56]. Seit einiger Zeit sind alternativ zu den klassischen Etch&Rinse­Adhäsiven und den Self­Etch­Adhäsiven auch Universaladhäsive („Multi­mode"­Adhäsive) erhältlich. Diese speziellen Haftvermittler sind mit allen gebräuchlichen Konditionierungstechniken und Adhäsivstrategien kompatibel, der phosphorsäurefreien Self­Etch­Technik und beiden phosphorsäurebasierten Etch&Rinse­Konditionierungstechniken (selektive Schmelzätzung bzw. „Total­Etch”­Vorbehandlung von Schmelz und Dentin) [55, 56, 57, 58]. Die Möglichkeit, jederzeit das Adhäsivprotokoll in Abhängigkeit von intraoralen Notwendigkeiten (z. B. pulpanahes Dentin, Blutungsgefahr der angrenzenden Gingiva, etc.) ohne Wechsel des Haftvermittlers variieren zu können, gibt dem Behandler die nötige Freiheit, auf unterschiedliche klinische Situationen flexibel reagieren zu können. Auch bei diesen Universaladhäsiven resultiert die Phosphorsäurekonditionierung des Zahnschmelzes in einer besseren Haftvermittlung [55, 56]. Restauration. Nach Abschluss der Präparation ist es ratsam, zur Isolation des Arbeitsfeldes Kofferdam zu applizieren. Anschließend wird die Zahnhartsubstanz mit einem geeigneten Haftvermittlersystem gemäß den Regeln der Adhäsivtechnik für die mikroretentive Verankerung der Kompositrestauration vorbereitet. Labiale Verblendungen. Die Restaurationen werden durch labiale Verblendungen mit Schmelzkomposit komplettiert (Abb. 13). Ästhetik. Fertiggestellte Restaurationen nach dem Ausarbeiten und Polieren. Die Ästhetik und Funktion der Zähne konnte komplett wiederhergestellt werden (Abb. 14). Wellenform. Verbreiterte Anschrägung („long bevel") im ästhetisch wichtigen labialen Bereich. Besitzt der Zahn eine deutlich ausgeprägte Oberflächentextur, ist es vorteilhaft, die äußere Präparationskante wellenförmig zu gestalten (Abb. 15). Individuelle Matrizentechnik mit einem lichthärtenden Provisoriumsmaterial für die optimale Gestaltung der approximalen Kontaktfläche (Abb. 16). www.zahnaerzteblatt.de ZBW 8-9/2016