KZV BW mit neuem Vorstand

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48_FORTBILDUNG ZBW_11-12/2022 www.zahnaerzteblatt.de Endodontische Behandlungsplanung VORTEILE VORHANDENER 3D-RÖNTGENAUFNAHMEN Es gibt kaum eine zahnmedizinische Behandlungsart, die mit so viel Stress und Frustration verbunden sein kann wie Wurzelkanalbehand lungen 1 . Es ist nicht nur schwierig, die Komplexität des zu behandelnden Zahnes mit Hilfe von zweidimensionalen Röntgenbildern vorab korrekt einzuschätzen, während der Behandlung sieht man zudem nur selten was man eigentlich tut 1, 2 . Die digitale Volumentomographie kann in diesem Zusammenhang Abhilfe schaffen, selbst wenn Sie kein eigenes Gerät in Ihrer Praxis besitzen. Und zwar, wenn bei der Patientin oder dem Patienten bereits eine Aufnahme mit anderer Fragestellung erstellt wurde. Ein Blick in vorhandene dreidimensionale Aufnahmen lohnt sich definitiv! Mögliche Einsatzbereiche der digitalen Volumentomographie (DVT) in der Zahnmedizin sind vielfältig. Bezüglich der Vorund Nachteile sowie auch der jeweiligen Indikationen gibt es inzwischen umfangreiche wissenschaftliche Literatur und auch Stellungnahmen von Fachgesellschaften 3-6 . Da heutzutage viele Kolleginnen und Kollegen in Kombinationsgeräte bestehend aus OPG und DVT investieren, steigt analog zu der Zunahme an Geräten auch die Anzahl der angefertigten dreidimensionalen Aufnahmen stetig an. Die Anzahl der Patientinnen und Patienten, bei denen bereits vor Beginn der endodontischen Behandlung eine solche Aufnahme vorliegt, wird dementsprechend wahrscheinlich auch zunehmen. Und genau dieses Phänomen beobachte ich seit einiger Zeit in meiner Praxis. Viele Neupatienten bringen zum ersten Termin eine DVD mit alio loco angefertigten DVT-Aufnahmen mit. Auch wenn man insbesondere ältere Aufnahmen natürlich nicht valide für die Diagnostik aktueller Schmerzsymptomatiken nutzen kann, so lohnt sich im Falle einer notwendigen Wurzelkanalbehandlung dennoch ein Blick in die dreidimensionale Aufnahme. Denn zur Beurteilung der Wurzelkanalanatomie und -morphologie ist eine aktuelle DVT-Aufnahme 1 Sicherheitsabstand. Die Ebenen wurden so angepasst, dass der palatinale Wurzelkanal dieses Oberkiefer-Molaren in der transversalen Schicht komplett sichtbar ist. Die Messung des Wurzelkanals erfolgte unter Berücksichtigung der späteren klinischen Zugangskavität und der Erweiterung des koronalen Kanalbschnittes, zwischen der Spitze des benachbarten Höckers und des apikalen Foramens. Es empfiehlt sich das Foramen als apikale Referenz zu nehmen, weil dies in der Regel besser zu erkennen ist als eine möglicherweise weiter koronal gelegene apikale Konstriktion. Da die spätere chemomechanische Desinfektion jedoch nicht bis zum apikalen Foramen erfolgen sollte, kann von der auf dieses Weise gemessenen Länge ein Sicherheitsabstand abgezogen werden.

ZBW_11-12/2022 www.zahnaerzteblatt.de 49_FORTBILDUNG 2 Auflösung. Je geringer die Auflösung der DVT-Aufnahme, desto schlechter lassen sich in der Regel leider auch Wurzelkanäle und deren Foramina darstellen. In diesem Fall kann man zur Abschätzung einer Länge auch die Wurzel bis zur koronalen Referenz messen. Dies kann zum Beispiel bei Revisionsbehandlungen hilfreich sein, wenn elektrometrische Längenmessungen keine validen und/oder reproduzierbaren Ergebnisse liefern. Die lateral gelegene Aufhellung im apikalen Wurzeldrittel der distobukkalen Wurzel könnte in diesem Fall ein Indiz für einen lateralen Kanal sein. Aufgrund des geringen Durchmessers lateraler Kanäle sind diese nur in Ausnahmefällen zu erkennen. nicht zwingend erforderlich. Der einfachste Weg ist es, die DI- COM-Daten direkt in die eigene Röntgensoftware zu importieren. Alternativ kann auch ein separater Viewer, der meistens auf der gebrannten DVD vorhanden ist, benutzt werden. Mit Hilfe von ein paar Beispielen möchte ich im Folgenden aufzeigen, welche endodontisch relevanten Informationen man aus einer vorhandenen DVT-Aufnahme ableiten kann und wie sich die Behandlung dadurch unter Umständen vorhersagbarer und gegebenenfalls auch stressfreier gestalten lässt. Alles, was man in der Praxis dafür braucht, ist ein DICOM-Viewer zur Betrachtung von DVT-Aufnahmen, ein paar Minuten Zeit und ein bisschen Übung. WURZELKANALLÄNGE UND KRÜMMUNGEN Im Gegensatz zu intraoralen zweidimensionalen Aufnahmen ermöglicht die DVT eine überlagerungs- und verzerrungsfreie Darstellung. Dadurch lassen sich zum Beispiel Krümmungen in bukko-oraler Richtung erkennen, die bedingt durch eine geometrische Verzerrung in der intraoralen Aufnahme als gerade Anatomie dargestellt werden würden. Gleichzeitig lassen sich aber auch Wurzelkanallängen sehr einfach messen 7, 8 . Hierfür sollten die Ebenen so ausgerichtet werden, dass möglichst der gesamte Wurzelkanal in einer einzelnen Ebene dargestellt wird. Anschließend kann mit dem Messwerkzeug der Software die Wurzelkanallänge zwischen den klinischen Referenzpunkten gemessen werden (Abb. 1 und 2). Hierbei geht es lediglich darum, in komplexen Fällen die Wurzelkanäle oder im Falle einer Revision die Länge der Wurzelfüllung präendodontisch abschätzen zu können. Auch wenn solche Methoden in geraden Wurzelkanälen reproduzierbare Messungen erlauben, so stellen sie keinen Ersatz für elektrometrische Längenmessung und/oder zweidimensionale röntgenologische Kontrolle dar. Da sich mehrfach gekrümmte Wurzelkanäle in der Regel nicht in einer einzelnen Ebene darstellen lassen, werden die so gemessen Längen größere Abweichungen von der tat- 3 Wurzelkonturen. Mit Hilfe der Konzentrizitätsregel lassen sich beim Scrollen durch axiale Ebenen Wurzelkanalmorphologien erkennen. Hierfür sollte man sich vor allem auf die Wurzelkonturen der jeweiligen Zähne konzentrieren. Im folgenden Beispiel sieht man ein paar ausgewählte axiale Ansichten benachbarter Zähne von koronal (oben) bis apikal (unten). Zur besseren Veranschaulichung wurden die Wurzeln der Zähne auf der rechten Seite eingefärbt. Die Wurzelkanäle wurden nicht analog ihrer exakten Form markiert, sondern lediglich kreisförmig oder oval. Hierdurch lässt sich gut erkennen, wie Wurzelkontur, Kanalanzahl und Kanalform zusammenhängen. Anhand der hantelförmigen vestibulären Wurzelkontur des zweiten Prämolaren (grün) lässt sich bereits erahnen, dass sich hier mehr als ein Kanal befindet. Im apikalen Bereich verändert sich die Wurzelkontur jedoch und wird deutlich rundlicher. Ein ähnliches Phänomen lässt sich auch in der mesiobukkalen Wurzel des ersten Molaren (orange) erkennen. Diese Veränderung der Wurzelkontur spricht für eine apikale Konfluation der beiden Kanäle (Weine Typ II). Die distale Wurzel des ersten Molaren (orange) ist im koronalen Bereich mit der palatinalen Wurzel fusioniert. In solchen fusionierten Wurzeln findet man häufig akzessorische Kanäle – wie in diesem Fall distobukkal. An den palatinalen Wurzeln aller drei Zähne sieht man, dass in der apikalen Ansicht (unten) der Kanal von seiner zentralen Lage abweicht. In den meisten Fällen deutet dies auf ein lateral gelegenes Foramen hin. Es kann aber auch ein Indiz für eine apikale Aufzeigung sein. sächlichen Wurzelkanallänge haben 9 . In diesem Fall würden die gemessenen Längen deutlich kürzer sein als die tatsächlichen Längen, was klinisch zumindest die Gefahr einer akzidentiellen Überinstrumentierung reduziert. Wurzelkanäle lassen sich auch dreidimensional vermessen, wodurch insbesondere bei komplexen Anatomien eine deutlich höhere Genauig-