Freiberuflichkeit – ein schützenswertes Gut

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34 Fortbildung folgten gezielten Zahnbewegungen (z. B. kieferorthopädischer Lückenschluss durch Mesialisierung von oberen Eckzähnen) (Abb. 6a bis 6c) • Zustand nach Zahnfraktur • Zahnverlängerungen Abb. 5a Verfärbte Kompositverblendung. Ausgangssituation: Patientin mit einer stark verfärbten Kompositverblendung an einem dysplastischen seitlichen oberen Schneidezahn. Abb. 5b Präparation. Die Füllung wurde entfernt und der Zahn für die Aufnahme eines Keramikveneers präpariert. ● Korrektur der Zahnstellung bzw. Zahnausrichtung • Schließen von Lücken (kongenital fehlende Zähne) bzw. einzelner oder multipler Diastemata • Schließen von dunklen Räumen bzw. schwarzen interdentalen Dreiecken nach Gingivarezession oder Papillenverlust • Zahndrehungen, -kippungen und Achsenkorrekturen (sofern KFO nicht sinnvoll möglich oder vom Patienten abgelehnt wird) ● Funktionelle Korrekturen • Palatinale Veneers (z. B. an einem Oberkiefereckzahn) zur Rekonstruktion von funktionellen Führungsflächen für den Aufbau bzw. zur Wiederherstellung einer Front-Eckzahn-Führung ● Schutz der Zahnhartsubstanz oder Ersatz bzw. Aufbau fehlender Zahnhartsubstanz • Erosionen, Abrasionen • Bisshebung bzw. Veränderung der vertikalen Dimension (Seitenzahnbereich: okklusale Veneers, Table Tops) • Versorgung kariöser Defekte ● Reparatur des Verblendungsanteils prothetischer Restaurationen Neben den Indikationen gibt es auch Situationen, bei denen eine Versorgung mit Veneers problematisch oder nicht angezeigt ist: Abb 5c Schichtkeramik. Veneer aus Schichtkeramik. Abb. 5d Lächeln. Endsituation: Das Veneer stellt die Ästhetik des Lächelns der Patientin wieder her. Kontraindikationen für Keramikveneers • Ungenügende Schmelzquantität (< 50 Prozent der Labialfläche) und -qualität • Zervikale Ränder der Veneers nicht schmelzbegrenzt oder zu geringe Schmelzretention • Zirkuläre kariöse Läsionen am Übergang zur Gingiva • Tief subgingivale Präparationen • Sehr stark verfärbte Zähne können nur ungenügend maskiert werden • Sehr breite Lücken zwischen den Zähnen • Sehr große Verlängerung der Zähne notwendig • Patienten mit sehr starken Parafunktionen (Bruxismus, Knirschen) oder Habits (z. B. Bleistift kauen) • Kleine Defekte („Overtreatment“) • Patienten mit ungenügender Mundhygiene bzw. hoher Kariesaktivität Ästhetische Analyse. Bei jeder Versorgung eines Patienten mit Veneers steht eine sorgfältige funktionelle und ästhetische Planung am Beginn der Therapie [8, 15, 16]. Dies gilt bereits für das Einzelveneer, aber natürlich umso mehr für komplexe, umfangreiche Fälle mit einer Vielzahl von Restaurationen in einem eventuell notwendigen interdisziplinären Behandlungs- ZBW 6/2017 www.zahnaerzteblatt.de

Fortbildung 35 ansatz. Komplexe, umfangreiche Sanierungen erfordern oft schwierige Entscheidungen in Bezug auf das ästhetische und funktionelle Endergebnis. Hierbei ist es für den Behandler präoperativ eine große Hilfe, das geplante Therapieziel mit den angestrebten definitiven Endpositionen und Außenkonturen der anzufertigenden Restaurationen bereits zu Beginn zu visualisieren [16]. Sämtliche für die Behandlung notwendigen klinischen Schritte sollten im Rahmen der Planung möglichst umfassend in ihrem Ergebnis und in ihren Auswirkungen auf das stomatognathe System im Vorhinein bewertet werden, ehe irreversible Maßnahmen ergriffen werden [17]. Die deutliche Kommunikation des von allen beteiligten Parteien akzeptierten Therapieplans, der darin enthaltenen Einzelmaßnahmen und der hierfür angesetzten Zeitintervalle innerhalb des Behandlungsteams (Hauptbehandler, hinzugezogene Spezialisten, Zahntechniker) und gegenüber dem Patienten hilft, Missverständnisse zu vermeiden und steigert die Sicherheit, das angestrebte klinische Ziel zu erreichen [18]. Zu den notwendigen Kernelementen der Behandlungsplanung innerhalb der ästhetisch-restaurativen Zahnheilkunde zählen die ästhetische Analyse, ein präoperatives analytisches Wax-up („Blaupause“) und die daraus abgeleitete diagnostische Schablone, die intraorale Visualisierung des Therapieplans (Einbeziehung des Patienten) und die Präparationsplanung. Studie. Eine Studie von Layton aus dem Jahr 2007 über 304 Keramikveneers zeigt, dass diese Art von Versorgungen überwiegend im Oberkieferfrontzahnbereich, hauptsächlich mit dem Wunsch nach ästhetischer Verbesserung, eingesetzt werden (Abb. 7a bis 7c) [19]. Die Realisierung des für jeden Patienten individuellen funktionellen und ästhetischen Optimums erfordert daher bereits zu Beginn, schon in der Phase der Behandlungsplanung, eine enge Zusammenarbeit mit dem spezialisierten Zahntechniker [20]. Eine patientenspezifische optimale Stellung und Form der Veneers wird angestrebt. Die Dokumentation der Ausgangssituation mit digitaler Fotografie und schädelbezüglich einartikulierten Planungsmodellen ist unbedingt zu empfehlen [15]. Sind größere Veränderungen geplant, ist zudem eine sorgfältige Modellanalyse unverzichtbar. Die Kombination aus Wax-up, Mock-up und Tiefenmarkierungen ist nachfolgend in der Umsetzung der Präparation von unschätzbarem Wert und sichert einen minimalinvasiven Umgang mit der Zahnhartsubstanz [21, 22]. Ein im Dentallabor hergestelltes präoperatives Wax-up und die daraus abgeleitete diagnostische Schablone (Abb. 8), im Regelfall eine transparente Tiefziehschiene, liefern wichtige Grundlagen, um die Vorhersagbarkeit des Behandlungserfolges zu steigern. Mit diesen vorbereitenden Maßnahmen werden im Sinne eines „Backward- Planning“ die Stellung, Ausrichtung, Konturen und der Platzbedarf der späteren definitiven Restaurationen unter funktionellen und ästhetischen Aspekten bestimmt. Dies hat zum einen Einfluss auf die Materialauswahl (Schichtkeramik, unterschiedliche Presskeramiken), zum anderen kann die diagnostische Schablone mit Abb. 6a Lückenschluss. Zustand nach erfolgreichem Lückenschluss durch Mesialisierung von Zahn 23 mittels kieferorthopädischer Maßnahmen nach traumatischem Verlust von Zahn 22. Zahn 21 ist mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium versorgt. Abb. 6b Additional Veneer aus Schichtkeramik zur Umformung des Eckzahnes. Abb. 6c Ästhetische Einprobe des Teilveneers (Non-Prep) mit Tryin-Paste. Der Eckzahn wird von seinem Erscheinungsbild in einen lateralen Schneidezahn umgeformt. Komposit gefüllt und somit die Situation des Wax-up in ein intraorales Mock-up übertragen werden [22]. Dieses Vorgehen hilft, dem Patienten das Behandlungsergebnis und das Veränderungspotenzial durch die Verblendschalen vor Beginn der Präparation zu visualisieren (Abb. 9a und 9b) und erleichtert so bei unsicheren Patienten oftmals die Entscheidung für die geplante Behandlung [23]. Weiterhin erlaubt das Mock-up dem Behandler ein minimalinvasives Vorgehen bei der Präparation, da der für das jeweilig gewählte Restaurati- www.zahnaerzteblatt.de ZBW 6/2017