Blick auf die GOZ

30_FORTBILDUNG

30_FORTBILDUNG ZBW_5-6/2023 www.zahnaerzteblatt.de 2 Kleinvolumige DVT-Aufnahme. Die Trepanationsachse des Vorbehandlers ist zu weit nach bukkal anguliert; der Wurzelkanal ist aufgrund der fortgeschrittenen Obliteration erst in der apikalen Wurzelhälfte erkennbar. FALLBEISPIEL Eine 39-jährige Patientin wurde nach initial erfolgloser Trepanation des Zahnes 21 zur Kanalsuche und Wurzelkanalbehandlung in die Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie des Universitätsklinikums Würzburg überwiesen. Zahn 21 war perkussionsempfindlich und reagierte nicht mehr auf den thermischen Sensibilitätstest. Die Taschensondierungstiefen waren nicht erhöht. Die Patientin berichtete von einem länger zurückliegenden Frontzahntrauma in diesem Bereich. Alio loco angefertigte Röntgenbilder zeigten zwei Kontrastaufnahmen, die während des Trepanationsversuchs angeferoberfläche farblich markiert werden. An dieser Stelle muss der Zahnschmelz konventionell mittels rotierender Diamantbohrer entfernt werden. Nach der Trepanation durch den Schmelz wird im Dentin ein Plateau senkrecht zur Bohrachse präpariert, um ein Abweichen des grazilen Bohrers durch Schrägflächen zu vermeiden. Nun kann mit Hilfe der Bohrschablone und des entsprechenden Bohrers bei 10.000 Umdrehungen pro Minute unter Wasserkühlung intermittierend nach apikal trepaniert werden. Dabei wird abwechselnd trepaniert, gespült (z. B. Natriumhypochlorit-Lösung) und mit dünnen Wurzelkanalinstrumenten (z. B. K-Feile ISO 10) versucht, den Kanal zu sondieren. Häufig lässt sich der Wurzelkanal schon vor dem zuvor definierten Endpunkt der Bohrung erschließen. Der Zeitaufwand zur schablonengestützten Erschlie- ßung eines obliterierten Wurzelkanals bemisst sich auf circa zehn bis 15 Minuten (Connert et al. 2019). 3a 3b 3c Alio loco angefertigte Röntgenzahnfilme. Zahn 21 zeigt deutliche Anzeichen einer fortgeschrittenen Kanalobliteration, das Lumen ist erst in der apikalen Wurzelhälfte erkennbar. Die Kontrastaufnahmen wurden zur Kontrolle der Trepanationsachse angefertigt; die Kanaldarstellung blieb erfolglos (Abb. 3a und 3b). Zustand nach PV-Entfernung; die Trepanation des Vorbehandlers war weit nach bukkal extendiert und mit Zement abgedeckt; der kalzifizierte Kanal liegt weiter palatinal (Abb. 3c).

ZBW_5-6/2023 www.zahnaerzteblatt.de 31_FORTBILDUNG 4a 4b 4c Schablone. Kontrolle der Schablone mit integrierter Metallhülse auf korrekte Passung (Abb. 4a). Zur farblichen Markierung des Erstkontaktes mit dem Zahn kann der Trepanations-Bohrer mit Farbstoff benetzt werden (Abb. 4b). Zustand nach PV-Entfernung und Markierung des Erstkontaktes des Bohrers. Im Dentin kann nun schablonengeführt trepaniert werden (Abb. 4c). tigt worden waren ( Abb. 3a und 3b). Der Kanal an Zahn 21 erschien stark obliteriert und das sichtbare Kanallumen zeigte sich in etwa auf Hälfte der Wurzellänge. Als Diagnose wurde eine infizierte Pulpanekrose mit beginnender symptomatischer apikaler Parodontitis an Zahn 21 angenommen. In der ersten Sitzung erfolgte ein Medikamentenwechsel und eine intrapulpale Diagnostik mittels OP-Mikroskop (Abb. 3c). Die alio loco durchgeführte Trepanation zeigte eine zu weit nach bukkal angulierte Präparation, welche mit Zement abgedeckt worden war. Um einen weiteren, womöglich hohen Substanzabtrag durch eine konventionelle Trepanation zu vermeiden und weitere Komplikationsrisiken zu minimieren, wurde die Patientin über die Möglichkeit der Wurzelkanalbehandlung mittels Guided Endodontics aufgeklärt. Nach Einwilligung der Patientin wurden eine kleinvolumige DVT-Aufnahme (Abb. 2) und ein intraoraler Oberflächenscan (Primescan, Dentsply Sirona Deutschland GmbH, Bensheim, Deutschland) angefertigt. In der Software coDiagnostiX (Dental Wings Inc., Montreal, Kanada) wurden die Datensätze überlagert. Nach virtueller Planung der Trepanationsachse und Design der Bohrschablone (Abb. 1), wurde diese mittels 3-D-Drucker (Voco Solflex350, Cuxhaven, Deutschland) im Hauslabor hergestellt. Im Folgetermin wurden die Zementreste im Pulpakavum vollständig entfernt, um eine Perforation nach bukkal ausschließen zu können. Das Wurzeldentin der bukkalen Kavitätenwand wurde adhäsiv abgedeckt. Anschließend wurde der Kanal mittels Guided-Eendodontics-Verfahren (= schab- 5a 5b Trepanation. Schablonengeführte Trepanation in intermittierender Arbeitsweise bei 10.000 U/min; zwischen jedem Bohrintervall wurde mit Natriumhypochlorit (3 Prozent) gespült sowie versucht den Kanal mittels K-Feile ISO 10 zu sondieren (Abb. 5a). Röntgenkontrastaufnahme zur Verifizierung der elektrometrisch bestimmten Arbeitslänge (Abb. 5b).