Berater aus Berufung und Leidenschaft

30 Fortbildung Abb. 4

30 Fortbildung Abb. 4 Abb. 5 ein gaumenfreier Zahnersatz mit einem akzeptablen Kaukomfort sowie der Erhalt der Zähne 17 und 22 ermöglicht werden. Die Verteilung der Implantate wurde so gewählt, dass auch bei Verlust eines Zahnes oder Implantates ein ausreichend großes Unterstützungspolygon vorlag und eine Weiterverwendung des Zahnersatzes möglich ist. Diskussion. Die in dem vorliegenden Fall gewählte Versorgungsform muss hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile im Vergleich zu den möglichen Alternativen kritisch hinterfragt werden. Die einfachste Form des Abb. 6 Sekundärteile in situ (Abb. 6). Abb. 7 Bissnahme mittels Wachswall, welcher mit einem zusätzlichen Silikonbiss verschlüsselt wurde (Abb. 4). Wachsaufstellung bei der Ästhetikanprobe (Abb. 5). Intraorale Verklebung der Sekundär- mit der Tertiärstruktur (Abb. 7). Zahnersatzes bei einem stark reduzierten Restzahnbestand stellt eine Modellgussprothese dar. Dieser konventionell herausnehmbare Zahnersatz ist kostengünstig und schnell anzufertigen, wodurch sich ein minimaler Behandlungsaufwand ergibt [1]. Bei zwei Restzähnen ist der Halt einer Modellgussprothese jedoch stark eingeschränkt. Die vorhandenen Restzähne werden in diesem Fall erheblich belastet. Dies kann zu mechanischen und biologischen Komplikationen führen. Zusätzlich lässt sich eine Gaumenbedeckung in der vorliegenden Situation schwer vermeiden. Die ungünstige Verteilung sowie die geringe Wertigkeit der vorhandenen Pfeiler sprechen ebenso für die Entfernung dieser Restzähne und eine Versorgung des zahnlosen Kiefers mit einer Totalprothese, da diese Form des Zahnersatzes im Oberkiefer in den meisten Fällen einen zufriedenstellenden Prothesenhalt ermöglicht [2]. Der entstehende primäre Behandlungsaufwand sowie die Kosten sind hierbei überschaubar. Diese Versorgung ist jedoch nur mit einer Gaumenbedeckung möglich, welche in dem geschilderten Fall vom Patienten strikt abgelehnt wurde. Eine Teleskopversorgung unter Einbeziehung der Zähne 17 und 22 ist eine weitere mögliche Alternative [3]. Diese Versorgung ist einer Modellgussprothese in Bezug auf den Prothesenhalt überlegen, jedoch stellt sie auch die kostenintensivere Variante des konventionellen herausnehmbaren Zahnersatzes dar. Eine Gaumenbedeckung wäre bei der vorliegenden klinischen Situation nicht vermeidbar gewesen. Die Mundhygiene sowie die Prothesenreinigung sind im Vergleich zu einer festsitzenden Versorgung einfach. Der vorliegende klinische Befund hätte einen festsitzenden Zahnersatz nur unter Einbeziehung von Implantaten und nach Entfernung der vorhandenen Restzähne erlaubt. Festsitzende Versorgungen werden häufig von Patienten aufgrund des hohen Tragekomforts und der Ähnlichkeit zur natürlichen Dentition gewünscht. Hierbei werden für eine festsitzende Versorgung sechs bis acht Implantate für den zahnlosen Oberkiefer empfohlen [4]. Jedoch sind nach Entfernung der Restzähne bei ideal gewählten Implantatpositionen häufig aufwändige Augmentationen der Hart- und Weichgewebe notwendig. Die Rekonstruktion der Weichgewebe bei der Eingliederung von Keramikbrücken zum Ersatz der kompletten Dentition in einem Kiefer ist anspruchsvoll, aufwändig, schwer vorhersehbar und häufig kompromissbehaftet. Dies spiegelt sich in einer langen Behandlungszeit und hohen Kosten für den Patienten wider. Zusätzlich sind Reparaturen – insbesondere bei zementierten Keramikbrücken – im Falle mechanischer Komplikationen äußerst problematisch, zeitaufwändig und kostenintensiv [5]. Das All-on-4-Konzept wird in den Empfehlungen zur Versorgung des zahnlosen Oberkiefers als mögliche Alternative zu den zuvor genannten festsitzenden implantatprothetischen Lösungen genannt [4]. Hierbei werden vier Implantate inseriert, von denen die zwei distalen anguliert eingebracht werden. Dies ermöglicht eine hohe Primärstabilität im ortsständigen Kno- ZBW 2/2019 www.zahnaerzteblatt.de

Fortbildung 31 chen durch Umgehung der Kieferhöhle und vermeidet somit einen externen Sinuslift. Dadurch kann eine Sofortversorgung mit Sofortbelastung umgesetzt werden. Die Divergenz der Implantate kann durch gewinkelte Abutments ausgeglichen werden. In der Regel erfolgt die prothetische Versorgung mit einer einteiligen verschraubten Kunststoffbrücke. Die Basis des Zahnersatzes sollte konvex gestaltet sein und nur tangential auf dem Kieferkamm aufliegen, um eine gute Hygienefähigkeit zu gewährleisten. Bei dieser Art der Versorgung sind die geringen Nachsorgekosten und der hohe Tragekomfort sowie die kurze Behandlungsdauer vorteilhaft. Jedoch müssen auch hier alle Restzähne entfernt werden. Beim zahnlosen Oberkiefer ist auch ein rein implantatgetragener herausnehmbarer Zahnersatz denkbar. Hierfür sollten mindestens vier Implantate inseriert werden [4, 6]. Die höhere Pfeileranzahl sowie die Option, diese Pfeiler auf ein möglichst großes Belastungspolygon zu verteilen, sind bei dieser Versorgungsstrategie den Möglichkeiten der konventionellen Alternativen überlegen. Als Retentionselemente können Ball-Attachments, Locatoren, Teleskope sowie Stegversorgungen in Betracht gezogen werden. Die beiden letztgenannten Retentionsformen bieten den besseren Prothesenhalt sowie einen meist geringeren Nachsorgeaufwand. Durch den höheren zahntechnischen Aufwand werden allerdings auch höhere Kosten verursacht. In dem hier beschriebenen Patientenfall haben sich Patient und Behandler für eine Hybridversorgung mit einem einheitlichen Retentionselement entschieden. Es wurde ein Zahnersatz auf den beiden Restzähnen und vier Implantaten zur Pfeilervermehrung mit Teleskopen verankert. Sowohl der zahntechnische Aufwand als auch die prothetische Behandlung sind dabei als anspruchsvoll zu bezeichnen. Durch die bessere Friktion der Teleskope im Vergleich zu Kugelköpfen und Locatoren sind eine höhere Patientenzufriedenheit und geringere Nachsorgekosten zu erwarten. Die Kombination von Zähnen und Implantaten als Pfeiler in einer Versorgung kann andererseits kritisch hinterfragt werden [7, 8]. Kommt es in der Nachsorge zum Verlust eines Pfeilerzahnes, sollten die Implantate so verteilt sein, dass eine Prothesenerweiterung ohne Verlust des Prothesenhalts problemlos möglich ist. Die Einbeziehung der beiden Pfeilerzähne in die Versorgung haben die Kosten im Vergleich zu einer rein implantatgetragenen Teleskoparbeit auch gering erhöht. Durch die gewählte Versorgungsvariante war es möglich, den Patientenwünschen gerecht zu werden, einen herausnehmbaren Zahnersatz ohne Gaumenbedeckung einzugliedern, ohne die erhaltungsfähigen Restzähne zu entfernen. Fotos: Dr. Korsch/Dr. Prechtl Abb. 8 Abb. 9 Abb. 10 Priv.-Doz. Dr. Michael Korsch, M.A. Fazit. In dem beschriebenen Fall wird durch die Insertion von Implantaten eine Pfeilervermehrung erreicht, die beim Vorhandensein von zwei Restzähnen zu einer idealen Pfeilerverteilung führte. Dadurch konnte ein teleskopgetragener Zahnersatz mit gutem Prothesenhalt eingegliedert werden. Während der chi- Fixationsabformung mit Darstellung der Weichgewebssituation (Abb. 8). Eingegliederter definitiver Zahnersatz in situ (Abb. 9). Panoramaschichtaufnahme nach abgeschlossener Therapie (Abb. 10). rurgischen Behandlungsphase konnte die vorhandene konventionelle Teleskopprothese nach Anpassung als Provisorium weiterverwendet werden. Dem Wunsch des Patienten nach einem stabilen, herausnehmbaren und trotzdem gaumenfreien Zahnersatz konnte somit entsprochen werden. Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www. zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de. Priv.-Doz. Dr. Michael Korsch, M.A Dr. Christopher Prechtl Fachzahnarzt für Oralchirurgie Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, Zentrum für Implantologie und Oralchirurgie Heidelberg Dr. Christopher Prechtl Fachzahnarzt für Oralchirurgie Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, Zentrum für Implantologie und Oralchirurgie Heidelberg www.zahnaerzteblatt.de ZBW 2/2019